Gezondheidscheck D.S.V. Sint Jansbrug

Vul dit formulier in als je in het pand van D.S.V. Sint Jansbrug bent om te studeren, borrelen of vergaderen.

Gezondheidscheck D.S.V. Sint Jansbrug

Naam(Required)
Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?(Required)
Hoesten, verkoudheidsklachten, verhoging of koorts, benauwdheid, reuk- en/of smaakverlies
Heb je op dit moment een huisgenoot met milde klachten en koorts en/of benauwdheid?(Required)
Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (met een test)?(Required)
Ben je in quarantaine omdat je een huisgenoot of nauw contact bent van iemand bij wie het nieuwe coronavirus is vastgesteld?(Required)
Ben je in quarantaine omdat je bent (terug)gekomen uit een COVID-19 risicogebied?(Required)
Ben je in quarantaine omdat je bent gewaarschuwd door de coronamelder-app?(Required)
Akkoord(Required)
Privacy Policy(Required)
This field is for validation purposes and should be left unchanged.